Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 3 июля 2017 г. N 317

"Форма N 2
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям, физическим лицам
- производителям товаров, работ, услуг
в целях возмещения затрат в связи
с применением труда инвалидов,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 18 мая 2017 г. N 219

Заявка
на предоставление субсидии в целях возмещения затрат на оборудование (оснащение) рабочих мест для трудоустройства незанятых инвалидов

____________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

             индивидуального предпринимателя, физического лица)

Прошу предоставить субсидию в целях возмещения затрат на оборудование

(оснащение) рабочих мест для трудоустройства незанятых инвалидов.

Сообщаю следующие сведения:

Основной государственный регистрационный номер: ____________________

Адрес (место нахождения): __________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Факс _______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Организационно-правовая форма: _____________________________________

Справочно:

Вид экономической деятельности (по ОКВЭД с расшифровкой)

____________________________________________________________________

Среднесписочная численность работников: ____________________________

Численность работников, уволенных с   начала  года   /по  сокращению

численности или штата: _____________________________________________

Настоящим подтверждаю и гарантирую:

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (включая организационно-правовую

      форму), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                         предпринимателя)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц);

не прекратил свою деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

не является:

- иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- получателем средств из бюджета Сахалинской области на основании иных нормативных актов или муниципальных правовых актов на аналогичные цели.

(подпись работодателя)                __________________________

К заявке прилагаются сведения о рабочем месте.

____________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы, подпись работодателя

                       (его представителя))

Место печати работодателя (М.П.)

Регистрационный N заявки _______________

Дата "____" ______________ 20____ года

Номер и дата регистрации работодателя в центре  занятости в качестве

получателя государственных услуг: __________________________________

Приложение
к заявке на предоставление
субсидии в целях возмещения
затрат на оборудование (оснащение)
рабочих мест для трудоустройства
незанятых инвалидов

Сведения
о рабочем месте

Наименование профессии (специальности), должности	Квалификация	Количество рабочих мест	Заработная плата, руб.	Планируемые мероприятия по оборудованию (оснащению) рабочего места	Место расположения оборудованного (оснащенного) рабочего места	Сумма субсидии в соответствии со сметой, руб. <*>
1	2	3	4	5	6	7

<*>Смета затрат (локальный сметный расчет в случае создания инфраструктуры, необходимой для беспрепятственного доступа инвалидов к рабочим местам) на оборудование (оснащение) рабочего места для трудоустройства незанятого инвалида и создание инфраструктуры, необходимой для беспрепятственного доступа к рабочим местам (прилагается работодателем).".