Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 3 июля 2017 г. N 317

"Форма N 1
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
(за исключением субсидий
государственным (муниципальным)
учреждениям), индивидуальным
предпринимателям, физическим лицам -
производителям товаров, работ, услуг
в целях возмещения затрат в связи с
применением труда инвалидов,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 18 мая 2017 г. N 219

Заявка
на предоставление субсидии в целях возмещения затрат на оплату труда при трудоустройстве инвалидов

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

Прошу предоставить субсидию в  целях  возмещения  затрат  на  оплату

труда при трудоустройстве инвалидов.

Сообщаю следующие сведения.

Основной государственный регистрационный номер: ____________________

Адрес (место нахождения): __________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Факс _______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Организационно-правовая форма: _____________________________________

Справочно:

Вид экономической деятельности (по ОКВЭД с расшифровкой)

____________________________________________________________________

Среднесписочная численность работников: ____________________________

Численность работников, уволенных  с  начала  года   /по  сокращению

численности или штата: _____________________________________________

Настоящим подтверждаю и гарантирую:

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица (включая организационно-

правовую форму) фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                          предпринимателя)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц);

не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

не является:

- иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- получателем средств из бюджета Сахалинской области на основании иных нормативных актов или муниципальных правовых актов на аналогичные цели.

(подпись работодателя)                __________________________

К заявке прилагаются сведения о рабочем месте.

____________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы, подпись работодателя

                       (его представителя))

Место печати работодателя (М.П.)

Регистрационный N заявки ______________

Дата "____" ______________ 20____ года

Приложение
к заявке на предоставление
субсидии в целях возмещения
затрат на оплату труда при
трудоустройстве инвалидов

Сведения
о рабочем месте

Наименование профессии (специальности), должности	Численность трудоустраиваемых инвалидов, чел.	Заработная плата одного инвалида, руб.	Коэффициент, учитывающий страховые взносы в государственные внебюджетные фонды	Количество дней неиспользованного отпуска	Период работы инвалида	Размер выплат за наставничество, руб.	Численность инвалидов, работающих под руководством наставников, чел.	Период осуществления наставничества	Сумма субсидии, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10