Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 14 июля 2017 г. N 335

"Приложение N 2
к Порядку оценки
эффективности использования
бюджетных инвестиций, направляемых
в форме капитальных вложений,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 19 апреля 2011 г. N 136

Паспорт проекта,
представляемый для проведения оценки на предмет эффективности использования средств областного бюджета, направляемых в форме капитальных вложений

1. Наименование проекта ____________________________________________

2. Название программы, в  рамках   которой   планируется  реализация

проекта:

Государственная программа Сахалинской области ______________________

____________________________________________________________________

Муниципальная программа ____________________________________________

____________________________________________________________________

3. Сроки реализации проекта ________________________________________

4. Форма  реализации  проекта  (строительство, реконструкция объекта

капитального строительства, иные капитальные вложения) _____________

____________________________________________________________________

5. Предполагаемый главный  распорядитель  средств областного бюджета

____________________________________________________________________

6. Сведения    о     предполагаемом    застройщике    или  заказчике

(заказчике-застройщике):

полное и сокращенное наименование юридического лица ________________

организационно-правовая форма юридического лица ____________________

юридический адрес __________________________________________________

должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица ___________________

7. Участники проекта: ______________________________________________

____________________________________________________________________

8. Наличие    проектной    документации   по  объекту   капитального

строительства

____________________________________________________________________

            (реквизиты подтверждающего документа)

9. Наличие   положительного   заключения  государственной экспертизы

проектной документации и результатов инженерных изысканий __________

____________________________________________________________________

                (реквизиты подтверждающего документа)

10. Сметная  стоимость  объекта    капитального   строительства   по

заключению государственной экспертизы  в  ценах  года  ее  получения

(______ г.) _________________________ (тыс. руб.) или предполагаемая

(предельная) стоимость  объекта  капитального  строительства в ценах

года    представления       паспорта   с     указанием    года    ее

определения (_________ г.) _____________________________

(тыс.  руб.) (включая НДС/без   НДС - нужное  подчеркнуть), а  также

рассчитанная в ценах соответствующих лет ___________________________

(тыс. руб.),  в  том числе    затраты   на    подготовку   проектной

документации (указываются  в  ценах года представления  паспорта,  а

также рассчитанные в ценах соответствующих лет), тыс. рублей:

11. Технологическая структура капитальных вложений, тыс. рублей:

	Сметная стоимость, включая НДС, в текущих ценах/в ценах соответствующих лет
Сметная стоимость инвестиционного проекта
в том числе:
строительно-монтажные работы, из них дорогостоящие материалы, художественные изделия для отделки интерьеров и фасада
приобретение машин и оборудования, из них дорогостоящие и (или) импортные машины и оборудование
прочие затраты

12. Источники и объемы финансирования объекта, тыс. рублей:

Годы реализации	Сметная стоимость Объекта (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	Источники финансирования
		средства федерального бюджета (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	средства областного бюджета (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	средства местного бюджета (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)	собственные средства предполагаемого застройщика или заказчика (в текущих ценах/в ценах соответствующих лет)
Объект - всего
в том числе:
20__ год
20__ год
...
из них:
этап I (пусковой комплекс) - всего
в том числе:
20__ год
20__ год
...
этап ___

13. Технические характеристики  (мощность  объекта, площадь  объекта

и т.д.) ____________________________________________________________

14. Отношение сметной стоимости объекта капитального строительства к

количественным показателям  (показателю)   результатов    реализации

инвестиционного проекта (тыс. рублей/на кв. м) ____________________.

15. Ориентировочное количество создаваемых  или сохраняемых  рабочих

мест ______________________________________________________________.

Заявитель

(должность)

              ______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" ___________________ 20___ г.

М.П.

Ответственный исполнитель

государственной программы Сахалинской области

(должность)

                  __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" __________________ 20___ г.

М.П.

Примечания:

Заполняется по инвестиционным проектам, предусматривающим финансирование подготовки проектной документации за счет средств областного бюджета.

В ценах года расчета сметной стоимости, указанного в пункте 10 настоящего паспорта инвестиционного проекта (по заключению государственной экспертизы или для предполагаемой (предельной) стоимости строительства - в ценах года представления настоящего паспорта инвестиционного проекта).

В ценах соответствующих лет указывается при наличии бюджетных ассигнований на заявляемый проект на весь период реализации в государственных программах Сахалинской области.".