Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 24.07.2017 N 2014-па

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
бесплатно в собственность членам
садоводческих, огороднических и
дачных некоммерческих объединений"

Заявление
о предоставлении земельного участка

                                      В Департамент землепользования

                                      города Южно-Сахалинска

                                      от ___________________________

                                       (Ф.И.О., реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      адрес ________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      телефон ______________________

                                             (указывается по желанию

                                                    заявителя)

                                      адрес электронной

                                      почты ________________________

                                            (указывается по желанию

                                                    заявителя)

                              Заявление

Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  земельный  участок

N _________________, площадью ________________________ м, в составе

___________________________________________________________________,

              (указать наименование садоводческого,

             огороднического или дачного объединения)

Расположенный: ____________________________________________________.

                   (указать местоположение земельного участка)

Результат рассмотрения заявления направить следующим способом ______

___________________________________________________________________.

Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица,  на  обработку  персональных  данных   (сбор,  систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,   распространение    (в    том    числе    передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а

также иных действий, необходимых для обработки  персональных  данных

в рамках предоставления  органами,  осуществляющими  государственную

регистрацию  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок   с  ним,  в

соответствии     с    законодательством     Российской     Федерации

государственных услуг), в  том числе  в  автоматизированном  режиме,

включая  принятие  решений  на  их  основе  органом,  осуществляющим

государственную  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок с ним, в

целях предоставления государственной услуги.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

Дата: ___________________          Подпись: ________________________