Приложение

Приложение

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам,
относящимся к категории дети войны,
компенсации части расходов
на приобретение путевки в санаторно-курортные
и иные лечебно-профилактические организации,
расположенные на территории
Российской Федерации",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 14.12.2016 N 79-н

                             Руководителю государственного казенного

                             учреждения "Центр социальной поддержки

                             Сахалинской области"

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                    (Ф.И.О. сопровождающего)

                             зарегистрированного(-ой) по адресу:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             дата рождения _________________________

                             паспорт серия ___________ N ___________

                             выдан (когда и кем) ___________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             дом./раб. телефон _____________________

Направляю список граждан,  относящихся  к  категории  дети  войны  и

выезжающих    организованной    группой,    в    санаторно-курортную

(лечебно-профилактическую)                               организацию

____________________________________________________________________

                  (наименование санаторно-курортной

               (лечебно-профилактической) организации)

О     необходимости     оформления     санаторно-курортной     карты

предупрежден(а).

N п/п	Ф.И.О. граждан, относящихся к категории дети войны и выезжающих организованной группой в санаторно-курортные (лечебно-профилактические) организации	Дата рождения	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес регистрации, контактный телефон

Проезд организованной группы в количестве _____ человек по маршруту:

____________________________________________________________________

                        (адрес места назначения)

____________________________________________________________________

Дата выезда в санаторий   _____________________

                           (число, месяц, год)

Дата приезда из санатория _____________________

                           (число, месяц, год)

Приложение:

____________________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых документов)

____________________________________________________________________

________________   __________________

     (дата)            (подпись)