Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 16 августа 2017 г. N 385

"Форма
к Порядку проведения открытого
конкурса на замещение должности
генерального директора Некоммерческой
организации "Фонд капитального ремонта
многоквартирных домов Сахалинской
области", утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 10 ноября 2014 г. N 536

Анкета
(заполняется собственноручно)

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что
8. Привлекались ли Вы к наказанию за административное правонарушение в форме дисквалификации, когда и за что (указать срок исполнения)

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

____________________________________________________________________

13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"___" ___________ 20 ___ г.                      Подпись ___________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" ___________ 20 ___ г.                  ______________________

                                                (подпись, фамилия

                                        работника кадровой службы)".