Приложение 1. Подписной лист инициативной группы

Приложение 1
к Положению об организации
и проведении публичных
слушаний по проекту правил
благоустройства территории
городского округа "Город
Южно-Сахалинск"

Подписной лист инициативной группы

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу в составе:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________,

выступившую с инициативой проведения публичных слушаний в городском округе "Город Южно-Сахалинск" по проекту решения Городской Думы города Южно-Сахалинска "О Правилах благоустройства территории городского округа "Город Южно-Сахалинск".

N п.п.	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Адрес места жительства, контактный телефон	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись, дата подписания
1.
2.
...
50

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства;

серия, номер, дата и место выдачи паспорта или документа его заменяющего;

контактный телефон представителя инициативной группы, собиравшего подписи)

____________________________________________________________________

(подпись представителя инициативной группы, собиравшего подписи

и дата заполнения подписного листа)