Приложение N 1. Заявление о согласовании расчета вероятного вреда

Приложение N 1

к технологической схеме

Заявление

Фирменный бланк предприятия

(угловой штамп)

Исходящий N, дата                    Министру

                                     жилищно-коммунального хозяйства

                                     Сахалинской области

Прошу  согласовать  расчет  вероятного  вреда,  который  может  быть

причинен   жизни,  здоровью  физических  лиц,  имуществу  физических

и юридических лиц в результате  аварии  гидротехнического сооружения

на территории Сахалинской области.

Заявитель: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

Ф.И.О. заявителя физического лица

или индивидуального предпринимателя)

Место нахождения заявителя: ________________________________________

____________________________________________________________________

(юридический адрес)

Наименование гидротехнического сооружения: _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения гидротехнического сооружения: _____________________

____________________________________________________________________

Реквизиты заявителя: _______________________________________________

Приложения:

1. Расчет вероятного вреда в четырех экземплярах, каждый экземпляр должен быть прошнурован, подписан руководителем или ответственным лицом, скреплен печатью владельца гидротехнического сооружения.

2. Обоснование прогнозируемых сценариев аварий гидротехнических сооружений, в которых отражены данные о возможной зоне воздействия аварии гидротехнического сооружения, назначения величин негативных последствий воздействия аварии гидротехнического сооружения, а также сведения о вероятности каждого сценария возникновения аварии соответствующего гидротехнического сооружения.

3. Копии учредительных документов юридического лица либо индивидуального предпринимателя - владельца гидротехнического сооружения.

4. Копия полиса обязательного страхования риска гражданской ответственности за вред, причиненный в результате аварии гидротехнического сооружения, а также копия договора обязательного страхования риска гражданской ответственности за вред, причиненный в результате аварии гидротехнического сооружения, и правила страхования.

5. Графические приложения (ситуационный план гидротехнического сооружения и территории нижнего бьефа с нанесенными на него расчетными границами негативных воздействий от аварии гидротехнического сооружения).

6. Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего интересы юридического лица, индивидуального предпринимателя или гражданина.

Руководитель предприятия _______________/__________________________/

М.П.                         (подпись)     (расшифровка подписи)