Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 13 сентября 2017 г. N 424

"Форма N 4
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки гражданам
Российской Федерации, относящимся
к категории дети войны, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 12 апреля 2016 г. N 185

                                               Руководителю ГКУЦСПСО

                                     от ____________________________

                                     ______________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     контактный телефон ____________

Заявление

Прошу  денежные  средства, предусмотренные на компенсацию за путевку

(курсовку), перечислить на расчетный счет

____________________________________________________________________

(название санаторно-курортной либо иной лечебно-профилактической организации)

Период отдыха

____________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

К настоящему заявлению прилагаю:

N пп.	Перечень документов	Количество (шт.)
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
2.	Справка для получения путевки (по форме N 070/у) либо санаторно-курортная карта (по форме N 072/у)
3.	Трудовая книжка либо иной документ, подтверждающий статус неработающего пенсионера

________________                       _____________________________

     (дата)                                     (подпись)