Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Северо-Курильского городского округа
21 сентября 2017 г. N 428

Приложение N 10
к Правилам выделения бюджетных ассигнований
из резервного фонда администрации Северо-Курильского
городского округа по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий,
утвержденных постановлением администрации
Северо-Курильского городского округа
от 06.09.2017 N 417

                           Мэру Северо-Курильского городского округа

                           _________________________________________

                          от владельца ЛПХ _________________________

                           _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                          проживающего по адресу: __________________

                           _________________________________________

                         Адрес местонахождения хозяйства: __________

                           _________________________________________

                            ИНН ____________________________________

                           Телефон _________________________________

Заявление

     Прошу предоставить финансовую помощь на  возмещение  затрат  на

закупку и доставку кормов __________________________________________

                            (указывается вид и количество кормов)

в размере ___________________________________________________ рублей

для содержания поголовья ___________________________________________

                          (указывается вид и количество поголовья)

в  связи  с   утратой  кормов  в  результате  чрезвычайной  ситуации

(стихийного бедствия) _____________________________________________,

                       (наименование и дата чрезвычайной ситуации)

так  как  личное  подсобное  хозяйство,  в  котором хранились корма,

оказалось (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации по адресу: _____

___________________________________________________________________.

Имущество застраховано / не застраховано (нужное подчеркнуть).

Финансовую помощь прошу перечислить:

на р/счет N ________________________________________________________

на имя _____________________________________________________________

в кредитное учреждение______________________________________________

Для оказания финансовой помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Акт обследования места хранения кормов, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации
3.	Выписка из похозяйственной книги учета личных подсобных хозяйств администрации Северо-Курильского городского округа, содержащую сведения о наличии поголовья сельскохозяйственных животных в хозяйстве по состоянию на 1 июля текущего года, подтвержденную государственным ветеринарным учреждением, расположенным на территории Северо-Курильского городского округа
4.	Копии документов, подтверждающих фактически понесенные затраты на закупку и доставку кормов

Я согласна(ен) на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________/ ___________________ /(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

"____" ____________ 201___ г.

В случае выплаты излишне выплаченных сумм обязуюсь возместить полностью

_________________/ ___________________ /(подпись заявителя) (Ф.И.О.)

"____" ____________ 201___ г.