Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Северо-Курильского городского округа
21 сентября 2017 г. N 428

Приложение N 10
к Правилам выделения бюджетных ассигнований
из резервного фонда администрации Северо-Курильского
городского округа по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий,
утвержденных постановлением администрации
Северо-Курильского городского округа
от 06.09.2017 N 417

                           Мэру Северо-Курильского городского округа

                           _________________________________________

                          от владельца ЛПХ _________________________

                           _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                          проживающего по адресу: __________________

                           _________________________________________

                         Адрес местонахождения хозяйства: __________

                           _________________________________________

                            ИНН ____________________________________

                           Телефон _________________________________

Заявление

     Прошу предоставить финансовую помощь на  возмещение  затрат  на

закупку и доставку кормов __________________________________________

                            (указывается вид и количество кормов)

в размере ___________________________________________________ рублей

для содержания поголовья ___________________________________________

                          (указывается вид и количество поголовья)

в  связи  с   утратой  кормов  в  результате  чрезвычайной  ситуации

(стихийного бедствия) _____________________________________________,

                       (наименование и дата чрезвычайной ситуации)

так  как  личное  подсобное  хозяйство,  в  котором хранились корма,

оказалось (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации по адресу: _____

___________________________________________________________________.

Имущество застраховано / не застраховано (нужное подчеркнуть).

Финансовую помощь прошу перечислить:

на р/счет N ________________________________________________________

на имя _____________________________________________________________

в кредитное учреждение______________________________________________

Для оказания финансовой помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя