Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной инспекцией по охране объектов культурного
наследия Сахалинской области государственной
услуги "Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению объектов
культурного наследия регионального значения,
выявленных объектов культурного наследия,
расположенных на территории Сахалинской
области", утвержденному приказом
от 11.10.2017 N 3.42-3

от "__" ________ 201_  г. N ____ Руководителю органа охраны объектов

                                         культурного наследия

                                                адрес

                                 от ________________________________

(наименование юридического лица с указанием

его организационно-правовой формы или

фамилия, имя, отчество - для физического лица)

                                 Адрес (местонахождение) заявителя:

                                 ___________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

(республика, область, район, город

федерального значения, автономная

область, край, индекс)

(адрес электронной почты)

(контактный телефон)

Заявление
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:

                                  (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

Приложение:

проектная документация по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в 2 экз. на

л.

----------------------------------------

При наличии.

Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

Нужное отметить - "V".

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)