Приложение N 3

Приложение N 3 к приказу министерства
торговли и продовольствия Сахалинской
области от 10.11.2017 N 3.37-26-п

Приложение N 12
к административному регламенту министерства
торговли и продовольствия

Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной
продукции"

                            В министерство торговли и продовольствия

                            Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на

срок: ______________________________________________________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения / КПП	N помещений на поэтажном плане	Значения координат характерных точек контура стационарного торгового объекта
				Номер точки	X	Y

Приложения:                                        Количество листов

1.
2.
3.
4.
5.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________

Способ  направления документов в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

____________________________              __________________________

(наименование должности        (подпись)           Ф.И.О.

М.П., при наличии печати)

Документы принял на _____________ листах и зарегистрировал в журнале

регистрации заявлений под номером ________ от "__"__________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(главный государственный инспектор отдела лицензирования и декларирования)