Приложение N 2

Приложение N 2 к приказу министерства
торговли и продовольствия Сахалинской
области от 10.11.2017 N 3.37-26-п

Приложение N 5
к административному регламенту министерства
торговли и продовольствия Сахалинской
области по предоставлению государственной
услуги "Выдача лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции"

                            В министерство торговли и продовольствия

                            Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с изменением места осуществления деятельности

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит   переоформить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции от "__"___________ 20__ г., серия ________________________

номер _______________, регистрационный номер ______________________,

в связи с __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения / КПП	Площадь торгового зала, N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения, N помещения по тех. паспорту (плану)	Значения координат характерных точек контура стационарного торгового объекта
					Номер точки	X	Y

Приложения:                                              К-во листов

1.
2.
3.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

____________________________                    ____________________

(наименование должности          (подпись)              Ф.И.О

М.П. при наличии печати)

Документы принял на _____________ листах и зарегистрировал в журнале

регистрации заявлений под номером _________ от "__"_________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(главный государственный инспектор отдела лицензирования и декларирования)