Приложение N 4. Акт приёмки-сдачи выполненных работ

Приложение N 4

к правилам благоустройства

и санитарного содержания территории

городского округа "Александровск-Сахалинский район"

                             Акт

                приёмки-сдачи выполненных работ

              N______ от "____" ___________20___ г.

               к ордеру N____ от "__" ______20___г.

Представитель отдела ЖКХ

администрации ГО "Александровск-Сахалинский район" ______________________

                                                           (Ф.И.О.)

Представитель отдела архитектуры и градостроительства

администрации ГО "Александровск-Сахалинский район" ______________________

                                                           (Ф.И.О.)

Представитель КУМС

ГО "Александровск-Сахалинский район" ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

Исполнитель                          ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

составили настоящий акт о том, что "Исполнитель" в срок с "_____" _______

_______ 20___г. по "_____" ________________20___г.   выполнил   следующие

работы по восстановлению нарушенных элементов благоустройства:

Наименование элементов благоустройства в объеме (пог. м, кв. м, шт.)	Восстановлено	Не восстановлено
1. Проезжая часть с типом покрытия (дворовой проезд, дорога)
2. Тротуарная плитка
3. Бортовой камень
4. Отмостка
5. Деревья, кустарники
6. Спортивная, детская площадка
7. Пустыри
8. Водоотводные канавы
9. Водопропускные трубы
10. Другое

Работу сдал:

Исполнитель ___________________________ ____________ "__" ______ 20 __ г.

                                         (подпись)

Работу принял:

Представитель отдела ЖКХ

администрации ГО

"Александровск-Сахалинский район" __________________ "____" ______ 20_ г.

                                     (подпись)

Представитель отдела архитектуры и градостроительства

администрации ГО

"Александровск-Сахалинский район" __________________ "___" _____ 20 __ г.

                                     (подпись)

Представитель КУМС ГО

"Александровск-Сахалинский район" __________________ "___" _____ 20 __ г.

                                     (подпись)