Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области "О внесении
изменений в некоторые нормативные
правовые акты министерства социальной
защиты Сахалинской области"
от 20.12.2017 N 169-н

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежеквартальной социальной
выплаты гражданам Российской Федерации,
имеющим стаж работы в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях 40
и более календарных лет", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области от 16.07.2012 N 83-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки Сахалинской

области"

от

_______________________________________

_______________________________________

проживающего (-ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

дата рождения: ________________________

Паспорт: серия ______________ N _______

когда выдан __________ кем выдан ______

_______________________________________

Контактный телефон: ___________________

Заявление N ______

Прошу назначить ежеквартальную социальную выплату гражданам Российской Федерации, имеющим стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях 40 и более календарных лет.

Выплату прошу производить через почтовое отделение по месту жительства/на лицевой счет в кредитную организацию*.

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление ежеквартальной социальной выплаты (перемена места жительства, изменение счета в кредитной организации).

Согласен/не согласен на проведение перерасчета ежеквартальной социальной выплаты, в случае излишне выплаченной суммы, - удержание ее из сумм последующих ежеквартальных социальных выплат.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)

К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ___ шт., согласно прилагаемой описи.

В случае отказа в назначении ежеквартальной социальной выплаты о принятом решении прошу известить посредством СМС-сообщения/путем направления (вручения) письменного уведомления.

ФИО заявителя/доверенного лица  __________ дата "__" ______________ г.

                                (подпись)

* дополнительно прилагается копия документа с указанием банковских реквизитов счета"