Приложение. Форма на предоставление технологических (инженерных) ресурсов

Приложение
к Заявке на предоставление технологических
(инженерных) ресурсов центра обработки данных
Правительства Сахалинской области для размещения
оборудования от _____________ г N ________

1. Общие сведения об информационной системе:

N п/п	Наименование	Содержание
1.	Наименование информационной системы (далее - ИС)	Наименование
2.	Назначение ИС	Назначение ИС
3.	Тип ИС	Информационная система/Интернет ресурс (сайт) / Хранилище данных
4.	Администратор ИС (контактное лицо, не менее 2 человек)	Иванов Иван Иванович Тел. 8 (34922) 2-59-59 Email: ivanovii@example.com
5.	Ответственный за обеспечение безопасности ИС	Петров Петр Петрович Тел. 8 (34922) 2-59-60 Email: petrovpp@example.com
6.	Администратор информационной безопасности	Злой Димитрий Капитонович Тел. 8 (34922) 2-59-61 Email: zloydk@example.com
7.	Режим использования ИС	24x7
8.	Перечень информации, обрабатываемой в ИС	картографическая информация, координатно-временные параметры транспортных средств; ПДн получателей государственных услуг в сфере социальной защиты
9.	Наличие в ИС персональных данных	Да / Нет

2. Технические параметры, необходимые для предоставления технологических ресурсов для обработки информации в ИСиР:

N п/п	Наименование	Характеристики
1.	Место в стандартной 19 дюймовой стойке (U)
2.	Электрическое питание (мощность, количество точек подключения)
3.	Сетевое подключение (скорость, количество точек подключения)

3. Информация о потенциальном расширении ИС на следующие 12 месяцев:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Дополнительная информация:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель (уполномоченное лицо) Заявителя ___________ ___________

(подпись) (Фамилия И.О.)

"__" ____________ 20 __ г.

                МП