Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Сахалинской области
от 12.03.2018 N 03/3П

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Определение размера вреда,
причиняемого тяжеловесными
транспортными средствами при движении
по автомобильным дорогам
регионального и межмуниципального
значения Сахалинской области",
утвержденному приказом
министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Сахалинской области
от 22.04.2014 N 07/04п

Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _____________________ N ______

поступило в __________________________

дата _______________ N _______________

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца
транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (местная)
На срок		с				по
На количество поездок
Характеристика груза:		Делимый		да		нет
Наименование <*>				Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)			Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)				(Ф.И.О.)

_____________________________

<*> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).".