Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства торговли и
продовольствия Сахалинской области
от 27 марта 2018 г. N 3.37-12-п

"Приложение N 12
к административному регламенту
министерства торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий на
розничную продажу алкогольной продукции'"

В министерство торговли и

продовольствия Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит выдать лицензию на  розничную продажу  алкогольной  продукции

на срок: ___________________________________________________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	N помещений на поэтажном плане	Значения координат стационарного объекта общественного питания

Приложения:                                       Количество листов

1.
2.
3.
4.
5.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

____________________________                      __________________

(наименование должности           (подпись)              Ф.И.О.

М.П. при наличии печати)

Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером ___________ от "__" _______ 20 _ г

____________________________________________________________________

(главный государственный инспектор отдела лицензирования и декларирования)