Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства торговли и
продовольствия Сахалинской области
от 27 марта 2018 г. N 3.37-12-п

"Приложение N 16
к административному регламенту
министерства торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство торговли и

продовольствия Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с изменением места осуществления деятельности

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка _________________________________________________

N расчетного счета в банке _________________________________________

Просит   переоформить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции   при   оказании   услуг   общественного    питания     от

"__" ______________ 20 __ г.. серия __________ номер ______________,

регистрационный номер _____________________________________________,

в связи с __________________________________________________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	N помещений на поэтажном плане	Значения координат стационарного объекта общественного питания

Приложения:                                       Количество листов

1.
2.
3.
4.
5.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги (лично, почтовым

отправлением, в электронной форме).

____________________________                      __________________

(наименование должности            (подпись)            Ф.И.О

М.П.. при наличии печати)

Документы принял на _________ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером ___________ от "__" _____ 20 __ г.

____________________________________________________________________

(главный государственный инспектор отдела лицензирования и декларирования)