Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства торговли и
продовольствия Сахалинской области
от 27 марта 2018 г. N 3.37-12-п

"Приложение N 5
к административному регламенту
министерства торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги ''Выдача лицензий на
розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство торговли и

продовольствия Сахалинской области

Заявление
о переоформлении лицензии ни розничную продажу алкогольной продукции в связи с изменением места осуществления деятельности

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка _________________________________________________

N расчетного счета в банке _________________________________________

Просит   переоформить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции от "__" ________ 20 __ г.. серия ______ номер ____________

регистрационный номер _________________. в связи с _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Площадь торгового зала. N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения. N помещения по тех. паспорту (плану)	Значения координат стационарного торгового объекта

Приложения:                                              К-во листов

1.
2.
3.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги

(лично, почтовым отправлением, в электронной форме)

___________________________              _________________________

(наименование должности      (подпись)           Ф.И.О

М.П. при наличии печати)

Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером ________ от "__" ________ 20 __ г.

____________________________________________________________________

(главный государственный инспектор отдела лицензирования и декларирования)