Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства торговли и
продовольствия Сахалинской области
от 27 марта 2018 г. N 3.37-12-п

"Приложение N 1
к административному регламенту
министерства торговли и продовольствия
Сахалинской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции"

В министерство торговли и

продовольствия Сахалинской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

(место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на

срок: ______________________________________________________________

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Площадь торгового зала. N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения. N помещения по тех. паспорту (плану)	Значения координат стационарного торгового объекта

Приложения:                                            К-во листов

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

_____________________________________           ____________________

(наименование должности               (подпись)         Ф.И.О

М.П. при наличии печати)

Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером ____________ от "__" _______ 20 __

главный    государственный   инспектор   отдела   лицензирования   и

декларирования _____________________________________________________