Приложение N 3. Акты проверки органом государственного надзора юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 3
к административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора
в области охраны и использования
особо охраняемых природных
территорий регионального значения,
утвержденному приказом Министерства
от 06.04.2018 г. N 10-п

1. Акт проверки органом государственного надзора юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                  В соответствии с приложением 3

                                  к приказу Минэкономразвития России

                                  от 30.04.2009 N 141

Министерство лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
		"__" __________ 20___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)
Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ___________

По адресу/адресам: _________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________________ проверка

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: _______________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" _________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность __________________________________________________

"__" _________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность __________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении

деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о  проведении  проверки  ознакомлены):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации

(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале    осуществления    отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,  обязательным   требованиям   (с указанием   положений

(нормативных) правовых актов): _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний): __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                   _________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                            "___" _________ 20___ г.

                                                 ___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

2. Акт проверки органом государственного надзора гражданина

Министерство лесного и охотничьего хозяйства Сахалинской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
		"__" __________ 20___ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)
Акт проверки
органом государственного контроля (надзора) гражданина
N ___________

В период ______________________ по адресу: _________________________

____________________________________________________________________

(место проведения проверки)

на  основании  распоряжения  Министерства  лесного   и   охотничьего

хозяйства Сахалинской области от "___" ____________ 20___ г. N _____

была проведена _______________________________ проверка в отношении:

                  (внеплановая, документарная или выездная)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина,

адрес проживания (регистрации), телефон, адрес электронной почты (если имеется),

дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),

наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной или иной

деятельности гражданина)

Продолжительность проверки: ________________________________________

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки  ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

"___" ____________ 20___ г. "___" час. "___" мин.    _______________

             (дата, время)                                             (подпись)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица

(должностных лиц), проводившего) проверку; в случае привлечения к участию к

проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или уполномоченного

представителя гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Установлено: _______________________________________________________

(краткая информация о гражданине, видах и объектах его хозяйственной и (или) иной

деятельности, связанных с природопользованием и являющихся предметом проверки, с

указанием правоустанавливающих документов на осуществление хозяйственной и (или)

иной деятельности; сведения о состоянии объектов хозяйственной и (или) иной

деятельности, и иные сведения по предмету проверки)

выявлены нарушения  обязательных требований (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты  невыполнения  предписаний  органов  государственного

контроля (надзора) (с указанием  реквизитов  выданных  предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                   _________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а): ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или

его уполномоченного представителя)

                                            "___" _________ 20___ г.

                                                 ___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)