Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Выдача специального
разрешения на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов, в случае, если маршрут, часть маршрута
указанного транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам регионального
или межмуниципального значения,
участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов,
городских округов), при условии, что маршрут такого
транспортного средства проходит в границах
Сахалинской области и маршрут, часть маршрута
не проходят по автомобильным дорогам федерального
значения, участкам таких автомобильных дорог",
утвержденному приказом министерства транспорта и
дорожного хозяйства Сахалинской области
от 16 апреля 2018 года N 05/04п

Образец

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства -

для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ________________ N _________

поступило в ________________________

дата ___________________ N _________

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <*>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).