Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу от 12 ноября 2015 г. N 143

Приложение N 5 к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию Магаданской области

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на  осуществление  предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

 _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя

лицензии - для юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес

его места жительства данные документа, удостоверяющего его личность,

с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ________________

Место нахождения соискателя лицензии _____________________________

__________________________________________________________________

                              (указывается адрес места нахождения

                                     соискателя лицензии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

__________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности, которые могут совпадать с адресом места нахождения)

Основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица, о государственной регистрации индивидуального

предпринимателя (ОГРН) ___________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр юридических лиц,

индивидуальных предпринимателей

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе _______________________________________________

__________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии __

__________________________________________________________________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в

которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей

деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации,

установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса

Российской Федерации

__________________________________________________________________

(представляются в случае осуществления соискателем лицензии

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии)

Подтверждаю, что:

- у должностного лица соискателя лицензии отсутствует неснятая или

непогашенная судимость за преступления в сфере экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного

органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц,

на которых уставом или иными документами лицензиата возложена

ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении

которых применено административное наказание в виде

дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых

аннулирована и (или) в отношении которых применено административное

наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация

о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными

домами ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ______________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в

электронной форме: _______________________________________________

                                                         (да/нет)

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно

совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных", а также на обработку, передачу и использование моих

персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ _____________ 20 ___ г.

_________________________   ________________________          __________________________

(наименование должности        (подпись                         (фамилия, имя, отчество

  должностного лица            должностного лица                   (при наличии)

  соискателя лицензии)         соискателя лицензии)             должностного лица

                                                                 соискателя лицензии)

М.П.