Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу от 12 ноября 2015 г. N 143

Приложение N 6 к Административному регламенту
по предоставлению государственной жилищной инспекцией
Магаданской области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию Магаданской области

наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

В связи с*: ______________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

__________________________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному

в лицензии; в случае прекращения деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии,

указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата,

с которой фактически она прекращена)

Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или

выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются

__________________________________________________________________

(указываются при намерении лицензиата внести изменения в указанный

в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том

числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его

места жительства данные документа, удостоверяющего его личность

__________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата _________________________

Место нахождения лицензиата ______________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя

(ОГРН) ___________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый

государственный реестр

__________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей с указанием

адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе

__________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

и (или) об официальных печатных средствах массовой информации,

в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей

деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации,

установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской

Федерации ________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

__________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в

электронной форме: _________

                                                        (да/нет)

Я, _________________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ___________ 20 ____ г.

________________________   ____________           _______________________

(наименование должности     (подпись              (фамилия, имя, отчество

должностного лица          должностного лица           (при наличии)

соискателя лицензии)       соискателя лицензии)     должностного лица

                                                    соискателя лицензии)

М.П.