Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения"

                                        В __________________________

                        (наименование органа местного самоуправления

                                    муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

от__________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                                     (нежилого)

____________________________________________________________________

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

____________________________________________________________________

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:_______________________

                                          (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

____________________________________________________________________

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения:________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

жилого (нежилого) помещения, занимаемого на

_____________________________________

перепланировку -нужное указать)

основании __________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды -нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"__________20__г.

по "__"__________20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с___________ по ___________ часов в _____________дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"__"__________20__г. N___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                      на переустраиваемое

_____________________________________________________________________

и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)

на____________листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки

жилого (нежилого) помещения на ______________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого (нежилого) помещения на ________________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на____________листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на_____________листах (при необходимости);

6) иные документы:___________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__"__________20__г.  _______________  _____________________________

    (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                               заявителя)

"__"__________20__г.  _______________  _____________________________

    (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                               заявителя)

"__"__________20__г.  _______________  _____________________________

    (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                               заявителя)

"__"__________20__г.  _______________  _____________________________

    (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                               заявителя)

______________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме         "__"______________20__г.

Входящий номер регистрации заявления    _________________________

Выдана расписка в получении документов  "__"_______________20__г.

                                        N___

Расписку получил                        "__"_______________20__г.

                                        _________________________

                                            (подпись заявителя)

____________________________

       (должность,

____________________________                  ___________________

Ф.И.О. должностного лица,                         (подпись)

принявшего заявление)