Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Положению о межведомственной комиссии по признанию помещений жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования "Тенькинский городской округ" Магаданской области

Акт обследования помещения

N_________________________                   ________________________

                                                    (дата)

_____________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, в том числе наименования

          населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная_______________________________

_____________________________________________________________________

         (кем назначена, наименование федерального органа

         исполнительной власти, органа исполнительной власти

           субъекта Российской Федерации, органа местного

        самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________

                      (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии____________________________________________________

                     (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению________________________

_____________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес -для физического лица,

           наименование организации и занимаемая должность -

                         для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения_____________________

_____________________________________________________________________

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                       год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований_________________________________

_____________________________________________________________________

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                  какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или

создания нормальных условий для постоянного проживания_______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________    _____________________________________________

     (подпись)                           (ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии

_________________    _____________________________________________

     (подпись)                           (ф. и. о.)

_________________    _____________________________________________

     (подпись)                           (ф. и. о.)

_________________    _____________________________________________

     (подпись)                           (ф. и. о.)

_________________    _____________________________________________

     (подпись)                           (ф. и. о.)