Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1
к постановлению Администрации Ягоднинского городского округа
от 18 января 2016 г. N 25

Протокол N _____
об административном правонарушении

"____"_________ 20___г.          Место составления ________________

Мною, _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

действующим на основании Постановления администрации Ягоднинского городского округа от 12.01.2016 г. N 5, в соответствии со ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол о том, что гражданин/должностное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения ________________ Место рождения____________________

Место работы и должность ________________________________________

Место регистрации________________________________________________

_________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________

                   (серия, номер, дата выдачи, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________

"__"___ 20___г. в "___" час. "__" мин., место совершения_________

_________________________________________________________________

событие административного правонарушения: _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                         (краткая фабула)

то есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена статьей _______ Закона Магаданской области от 15.03.2005 N 583-ОЗ "Об административных правонарушениях в Магаданской области".

Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права и обязанности в соответствии со статьей 51 Конституции РФ и пунктом 1 статьи 25.1 КоАП РФ.

В соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях. ________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись, дата)

Объяснения правонарушителя (гражданина/должностного лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (дата, подпись)

Свидетели __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________

К протоколу прилагается ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________

Подпись лица, составившего протокол ____________ дата ______________

С протоколом ознакомлен(а), копия протокола вручена

_____________________________________________________________________________

(дата, ФИО, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело, либо пометка

                     об отказе от подписи протокола)

____________________________________________________________________