Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2
к постановлению Администрации Ягоднинского городского округа
от 18 января 2016 г. N 25

Протокол N ___
об административном правонарушении

"____"_________ 20___г.               Место составления ________

Мною, __________________________________________________________

________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

действующим на основании Постановления администрации Ягоднинского

городского округа от 12.01.2016 г. N 5, в соответствии

со ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол о том, что

Наименование юридического лица: ________________________________

________________________________________________________________

Юридический адрес: _____________________________________________

________________________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________

________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________

Руководитель (законный представитель) __________________________

________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность)

тел./факс ______________________________________________________

"___"___ 20__ г. в "__" час. "__" мин., место совершения________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

______________________________

событие административного правонарушения: _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_____________________________________________________

                        (краткая фабула)

то есть совершил(а) административное правонарушение, ответственность за которое предусмотрена статьей ______ Закона Магаданской области от 15.03.2005 N 583-ОЗ "Об административных правонарушениях в Магаданской области".

Лицу (представителю юридического лица), в отношении которого составлен протокол, разъяснены его права и обязанности в соответствии со ст. 51 Конституции РФ и п. 1 ст. 25.1 КоАП РФ.

В соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях. _________________________________________________________________________ _______

                     (Ф.И.О., подпись, дата)

Объяснения правонарушителя (представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушение_______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

Свидетели _________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К протоколу прилагается ___________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

_____________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол _____________ дата ____________

С протоколом ознакомлен(а), копия протокола вручена _______________

____________________________________________________________________

(дата, ФИО, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело, либо

            пометка об отказе от подписи протокола)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________