Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства члена молодой семьи

Приложение N 3
к административному регламенту

Главе Хасынского городского округа

ФИО

от_______________________

(ФИО заявителя, законного представителя

_________________________

заявителя)

_________________________

Заявление

Прошу выдать свидетельство о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства молодой семье - участнице программы "Дом для молодой семьи" в составе:

супруг______________________________________________________________ _________,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу, телефон __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

супруга_____________________________________________________________ _________,

                  (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу, телефон__________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

дети:

1) ___________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

2) ___________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

3) ___________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

С порядком и условиями на получение социальной выплаты указанными в уведомлении ознакомлен (ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ________________________________ _________________ _____________;

 (Ф.И.О. совершеннолетнего членов семьи)  (подпись)       (дата)

2) ________________________________ _________________ _____________;

 (Ф.И.О. совершеннолетнего членов семьи)  (подпись)      (дата)

3) ________________________________ _________________ _____________;

 (Ф.И.О. совершеннолетнего членов семьи)  (подпись)      (дата)

"___"______________20___ г.

_____________________________________ __________________  ______________

(должность лица принявшего заявление)    (подпись)       (расшифровка подписи)