Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях перевода жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

                        В __________________________________________

                                (наименование органа местного

                          __________________________________________

                          самоуправления муниципального образования)

                          __________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть)

от _________________________________________________________________

            (собственник жилого(нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

         либо собственники жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

   находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                             если ни

____________________________________________________________________

      один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                      установленном порядке

____________________________________________________________________

                     представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

                                          (указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

____________________________________________________________________

      корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________

перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

____________________________________________________________________

              в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании ___________________________________________

                            (права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________

                 договора аренды - нужное указать)

в целях последующего использования в _______________________________

                                         (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "____" ___________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г. в _____________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства, и

(или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

согласованным

проектом. Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ до

______________ часов в ______________________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных

работ представителей мэрии, жилищно-эксплуатационной организации

и других

уполномоченных органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного

режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не

зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право пользования

жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних детей не

ущемлены. К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

____________________________________________________________________

переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или

______________________________________________ на __________ листах.

засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)

2. Технический паспорт переводимого жилого помещения на ____ листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и(или) перепланировки жилого помещения

в нежилое помещение.

6) иные документы: _________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 20__ г. _________________ ____________________

           (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"___" _______________ 20__ г. _________________ ____________________

           (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20___ г. N _____

Выдана расписка в получении документов: "___" ______ 20___ г. N ____

Расписку получил: "___" _______________ 20___ г. /_________________/

                                                 (подпись заявителя)

_________________ ___________________________ /____________________/

Должность Ф.И.О.     должностного лица,                 роспись

                   принявшего заявление)