Приложение N 4. Решение N ______________ об отказе в выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже самовольно установленных рекламных конструкций на территории МО "Омсукчанский городской округ"

                                                 российская федерация

                                                  Магаданская область

                        Администрация Омсукчанского городского округа

                 686410 п. Омсукчан Магаданской обл., ул. Ленина, 19;

                      р/с 40204810400000000012 в ГРКЦ ГУ Банка России

                     по Магаданской области г. Магадан ИНН 4902003230

                                          КПП 490201001 БИК 044442001

                                        Тел.: 91-5-14, факс: 91-2-31,

                                            e-mail: omsadm@rambler.ru

Решение N ______________
об отказе в выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

"____" _____________ 20 ___ г.                     пос. _____________

1. Реквизиты заявления на выдачу разрешения на установку

рекламной конструкции: ______________________________________________

2. Данные о Заявителе:

- наименование: _____________________________________________________

- юридический адрес: ________________________________________________

3. Владелец рекламной конструкции ___________________________________

                                   (юридический адрес, ИНН, телефон)

_____________________________________________________________________

4. Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого

имущества, к которому предполагалось присоединение рекламной

конструкции: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Описание рекламной конструкции ___________________________________

                               (тип рекламной конструкции, подсветка

_____________________________________________________________________

            (внутренняя, внешняя), информация)

6. Площадь информационного поля (кв. м): ____________________________

7. Место установки рекламной конструкции: ___________________________

8. Причины отказа в выдаче разрешения: ______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Глава администрации ОГО ________________/__________________

                        Подпись Ф.И.О.

М.П.