Приложение N 6. Решение N _______ об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже самовольно установленных рекламных конструкций на территории МО "Омсукчанский городской округ"

                                                 российская федерация

                                                  Магаданская область

                        Администрация Омсукчанского городского округа

                 686410 п. Омсукчан Магаданской обл., ул. Ленина, 19;

                      р/с 40204810400000000012 в ГРКЦ ГУ Банка России

                     по Магаданской области г. Магадан ИНН 4902003230

                                          КПП 490201001 БИК 044442001

                                        Тел.: 91-5-14, факс: 91-2-31,

                                            e-mail: omsadm@rambler.ru

Решение N _______
об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции

"____" _____________ 20 ___ г.                    пос. ______________

1. Регистрационный номер разрешения: ________________________________

2. Дата выдачи разрешения: __________________________________________

3. Владелец рекламной конструкции ___________________________________

                                  (юридический адрес, ИНН, телефон)

_____________________________________________________________________________

4. Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого

имущества, к которому предполагалось присоединение рекламной

конструкции: ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Описание рекламной конструкции ___________________________________

                               (тип рекламной конструкции, подсветка

_____________________________________________________________________

                   (внутренняя, внешняя), информация)

6. Площадь информационного поля (кв. м.): ___________________________

7. Место установки рекламной конструкции: ___________________________

8. Срок действия разрешения: ________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Причины аннулирования разрешения:

Наименование и реквизиты документа	Наименование лица, составившего документа	Дата поступления документа	Краткое содержание документа

Глава администрации ОГО ________________/__________________

                          Подпись Ф.И.О.

М.П.