Приложение N 2. Заявление на разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений, выдача предписаний о демонтаже самовольно установленных рекламных конструкций на территории МО "Омсукчанский городской округ"

                          Кому: Главе администрации Омсукчанского ГО

                           _________________________________________

                           От: _____________________________________

                                  (наименование юридического лица,

                             _______________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, телефон)

                             _______________________________________

                                  (Ф.И.О., домашний адрес, телефон)

                             _______________________________________

Заявитель

       (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Щитовая установка			Настенное панно
Объемно-пространственная конструкция			Кронштейн
Флаговые композиции и навесы			Реклама на остановочном павильоне
Наземное панно			Транспарант - перетяжка
Крышная установка			Реклама на ограждениях

Адрес установки объекта наружной рекламы и информации:

_____________________ __________________________________________.

Технические характеристики (отмечается цифрой/галочкой в пустом

столбце):

Высота объекта наружного рекламно-информационного оформления (ОНРИ) в м.			Без подсвета
Длина ОНРИ в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

Банк: ___________________________________________________________

N р/с _________________ N к/с ______________ БИК ________________

ИНН Заявителя ____________ КПП _____________ ОГРН _______________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________

Вид деятельности ________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________

должность фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: ___________________ факс: ___________________

эл. адрес: ______________________________________________________

Представитель организации ___________ тел. ______________________

Оплату за выдачу разрешения (госпошлина) и оплату по Договору на установку и эксплуатации рекламной конструкции на земельном участке, здании, сооружении, ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности муниципального образования "Омсукчанский городской округ", или на земельном участке, государственная собственность на которую не разграничена, гарантируем.

С Правилами благоустройства и содержания территории муниципального образования "Омсукчанский городской округ", ознакомлен.

_________________ М.П. ___________________________________________

   (подпись)              (фамилия, имя, отчество) Заявителя

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться Управлением жилищно-коммунального хозяйства и градостроительства администрации Омсукчанского городского округа третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

_________________ М.П. ___________________________________________

    (подпись)             (фамилия, имя, отчество) Заявителя

Приложения:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов

"____"____________ 20 ___ г.

Исполнитель - должностное лицо отдела архитектуры и

градостроительства Управления ЖКХиГ администрации

Омсукчанского ГО _____________________/______________________/