Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Порядку пенсионного обеспечения муниципальных служащих лиц, замещающих муниципальные должности Омсукчанского городского округа

                     В администрацию Омсукчанского городского округа

                  от _______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                 паспорт: серия _________ N ________________________

                   _________________________________________________

                      (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

                  дата рождения ____________________________________

                 место жительства __________________________________

                  телефон __________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Магаданской области "О пенсионном обеспечении за выслугу лет в Магаданской области" прошу назначить (пересчитать) мне пенсию за выслугу лет (возобновить выплату пенсии за выслугу лет).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N _________

в___________________________________________________________________

         (наименование и реквизиты кредитной организации);

2) на счет банковской карты получателей N __________________________

в___________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитной организации);

3) через отделение почтовой связи __________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты организации почтовой связи).

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление либо прекращение выплаты пенсии за выслугу лет (замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Магаданской области, должности государственной гражданской службы, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, назначении в соответствии с федеральным законодательством или законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячного пожизненного содержания, пенсии за выслугу лет, установлении дополнительного пожизненного материального обеспечения, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), прекращение выплаты трудовой пенсии по инвалидности, изменение места жительства с выездом за пределы Магаданской области или за пределы Российской Федерации), обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Комиссию по назначению пенсии за выслугу лет муниципальным служащим и лицам, замещающим муниципальные должности Омсукчанского городского округа.

К заявлению прилагается справка органа, осуществляющего пенсионное

обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) страховой пенсии

по старости (инвалидности).

____________________________________________________________________

      (подпись, фамилия, инициалы муниципального служащего

         (лица, замещавшего муниципальную должность)

_____________________________________

    (число, месяц, год)

Заявление зарегистрировано _____ _______________ _______ года

Место для печати

____________________________________________________________________

      (подпись, инициалы, фамилия Ответственного работника)