Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма заявления (для физических лиц)

В МБУ "Редакция газеты "Северная правда" Ягоднинского городского округа"

Ф.И.О. заявителя_________________________

адрес: __________________________________

контактный телефон______________________

место работы, должность__________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Публикация рекламы, объявления,

извещения, материалов предвыборной агитации" и опубликовать:

в очередном номере газеты (или указывается дата выпуска номера газеты)

___________________________________________________________

                       (вид публикации)

следующего содержания: ____________________________________

Количество дублирования: __________________________________

Приложение: (в случае необходимости)

Дата подачи заявления _____________________________________

Ф.И.О. и подпись заявителя ________________________________