Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение"

                        В __________________________________________

                               (наименование органа местного

                          __________________________________________

                          самоуправления муниципального образования)

                          __________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть)

от _________________________________________________________________

             (собственник жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

          либо собственники жилого (нежилого) помещения,

____________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

____________________________________________________________________

        один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

                   установленном порядке

____________________________________________________________________

                        представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

____________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения: _______________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________

перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

____________________________________________________________________

                в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании ___________________________________________

                           (права собственности, договора найма,

____________________________________________________________________

                  договора аренды - нужное указать)

в целях последующего использования в _______________________________

                                           (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"________ 20_г.

по "____" ____________ 20__ г. в _____________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства,

и (или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

согласованным проектом.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________ до

_________________ часов в ________________________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ представителей администрации,

жилищно-эксплуатационной организации и других

уполномоченных органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному (-ым) выше адресу(-ам) никто не

зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право

пользования жилым(-и) помещением(-ями) нет, права

несовершеннолетних детей не ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

____________________________________________________________________

переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или

___________________________________________ на ___________ листах.

засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)

2. Технический паспорт переводимого жилого помещения на _____ листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и(или) перепланировки жилого помещения

в нежилое помещение.

6) иные документы: _________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______________ 20__ г. _________ ____________________________

        (дата)   (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______________ 20__ г. _______ ______________________________

          (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"___________ 20_г. N __________

Выдана расписка в получении документов: "___"__________ 20__г. N ___

Расписку получил: "___" ____________ 20___ г. /____________________/

                                               (подпись заявителя)

_________________ ___________________________ /____________________/

    Должность      Ф.И.О. должностного лица,        роспись

                     принявшего заявление)