Приложение N 1. Форма заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 24 мая 2019 г. - Постановление Администрации Северо-Эвенского городского округа Магаданской области от 14 мая 2019 г. N 182-па

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к положению

Главе администрации ________________________

Северо-Эвенского городского округа _________

От гражданина (ки) _________________________

(ФИО)

Проживающего по адресу _____________________

____________________________________________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

14 мая 2019 г.

Прошу включить меня, ______________________________________________,

Паспорт: серия ___________, выданный _______________________________

"__" _________ ______ г. в состав участников муниципальной программы "Реализация мероприятий по оптимизации расселения жителей села Чайбуха" на 2017 - 2020 годы", отношусь к категории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

Состав семьи:

Супруга (супруг) ___________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Паспорт: серия ________, выданный __________________________________

"__" ___________ ___ г. проживает по адресу ________________________

Дети: ______________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _______ выданный __________

"__" __________ ____ г. проживает по адресу ________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________

(ФИО, дата рождения)

Паспорт серия _________ выданный ___________________________________

"__" __________ ____ г. проживает по адресу ________________________

С условиями участия в муниципальной программе программы "Содействие муниципальному образованию Северо-Эвенский городской округ в оптимизации расселения населенного пункта село Чайбуха на 2016 - 2018 годы", в том числе в части расторжении договора социального найма или отчуждения жилья находящегося в собственности, снятии с регистрационного учета, передачи жилого помещения, находящегося в моем распоряжении и членов моей семьи, в государственную или муниципальную собственность, ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

В настоящее время я и члены моей семьи имеем (не имеем) жилых

(ненужное зачеркнуть)

помещений находящихся в собственности для постоянного проживания на территории Магаданской области, в том числе в г. Магадан, и за пределами Магаданской области на территории Российской Федерации. Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на обработку персональных данных. Предупрежден (а) о привлечении к ответственности, в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для заключения Договора на предоставление социальной выплаты. С условиями получения и реализации социальной выплаты ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять

____________________________________________________________________

(ФИО заявителя) (подпись) (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ____________________________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

2) ____________________________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

3) ____________________________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

4) ____________________________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

5) ____________________________________________ ____________________

(ФИО) (подпись)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ год

_____________________ (ФИО)

_____________ (подпись)