Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства Магаданской области

от 20 мая 2016 г. N 413-пп

"Приложение N 3

к Порядку реализации мероприятия 2

"Ипотечное кредитование молодых медицинских работников

государственных учреждений, подведомственных Минздраву

Магаданской области" основного мероприятия

"Государственная поддержка отдельных категорий медицинских работников"

Подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения"

на 2016 - 2020 годы" государственной программы Магаданской области

"Развитие здравоохранения Магаданской области" на 2014 - 2020 годы"

(Форма)

                                           В__________________________

                                            (наименование организации)

Заявление

Прошу включить в состав участников мероприятия 2 "Ипотечное кредитование молодых медицинских работников государственных учреждений, подведомственных Минздраву Магаданской области" основного мероприятия "Государственная поддержка отдельных категорий медицинских работников" Подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" на 2016 - 2020 годы" государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранения Магаданской области" на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением администрации Магаданской области от 31 октября 2013 г. N 1049-па, для предоставления социальной выплаты

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия______________ N______________, выданный________________

______________________________________________________________________

"__"____________20__г., проживающий по адресу:________________________

_____________________________________________________________________,

телефон: ____________________________________________________________.

С условиями участия в мероприятии 2 "Ипотечное кредитование молодых медицинских работников государственных учреждений, подведомственных Минздраву Магаданской области" основного мероприятия "Государственная поддержка отдельных категорий медицинских работников" Подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" на 2016 - 2020 годы" государственной программы Магаданской области "Развитие здравоохранения Магаданской области" на 2014 - 2020 годы" ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_______________________________ ___________________ _________________

             (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4 ) ________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__"______________ 20__г.

______________________________________ _________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

____________________

       (дата)