Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о порядке

пенсионного обеспечения за выслугу

лет лиц, замещавших должности

муниципальной службы и лиц,

замещавших муниципальные должности

в органах местного самоуправления

муниципального образования

"Ольский городской округ"

(Форма)

В Администрацию муниципального образования

"Ольский городской округ"

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _________ N ________________

___________________________________________

(дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

дата рождения _____________________________

место жительства __________________________

телефон ___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Магаданской области "О пенсионном обеспечении за выслугу лет в Магаданской области", Положением о порядке пенсионного обеспечения за выслугу лет лиц, замещавшим должности муниципальной службы и лиц, замещавших муниципальные должности в органах местного самоуправления муниципального образования "Ольский городской округ", утвержденное Решением Собрания представителей муниципального образования "Ольский городской округ" от _____N____ прошу назначить (пересчитать, возобновить) мне пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности)) (возобновить выплату пенсии за выслугу лет).

Пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности)) прошу перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N ________________________

в _____________________________________________________________;

         (наименование и реквизиты кредитной организации)

2) на счет банковской карты получателей N ____________________________

в _____________________________________________________________;

         (наименование и реквизиты кредитной организации)

3) через отделение почтовой связи ____________________________________

_______________________________________________________________.

     (наименование и реквизиты организации почтовой связи)

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление либо прекращение выплаты пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)) (замещение государственной должности Российской Федерации, государственной должности Магаданской области либо иного субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, назначение в соответствии с федеральным законодательством или законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячного пожизненного содержания, пенсии за выслугу лет, установление дополнительного пожизненного материального обеспечения, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности), прекращение выплаты страховой пенсии по инвалидности, изменение места жительства с выездом за пределы Магаданской области или за пределы Российской Федерации), обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Администрацию муниципального образования "Ольский городской округ".

К заявлению прилагается справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) страховой пенсии по старости (инвалидности).

____________ _________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы муниципального служащего, лица,

           замещавшего муниципальную должность)

___________________

(число, месяц, год)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ ______ года.

М.П.

____________ _________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы должностного лица Администрации муниципального

образования "Ольский городской округ")