Приложение N 4. Заявление о замене служебного удостоверения

Приложение N 4

к постановлению Администрации Ягоднинского городского округа

от 29 марта 2016 г. N 242

Руководителю управления по

организационной работе

администрации Ягоднинского

городского округа

____________________ (Ф.И.О.)

от ________________________

__________________________

__________________________

(ФИО, должность)

Заявление
о замене служебного удостоверения

Прошу выдать мне дубликат служебного удостоверения в связи с порчей (утратой) ранее выданного. Ранее выданное мне служебное удостоверение испорчено (утрачено) при следующих обстоятельствах: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(Обстоятельства, при которых ранее выданное служебное удостоверение испорчено или утрачено)

В случае обнаружения ранее утраченного служебного удостоверения выданный его дубликат обязуюсь сдать.

_________________ ________________________

      (Дата)             (Подпись)