Приложение N 2. Жалоба на нарушение требований административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление услуг киновидеопоказа"

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление услуг киновидеопоказа"

                                     Руководителю учреждения культуры

                                     _______________________________

                                     от ____________________________

                                     _______________________________

                                             (ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление услуг киновидеопоказа"

Я, _________________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________

                         (индекс, поселок, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

            (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение административного регламента по предоставлению

муниципальной услуги _______________________________________________

___________________________________________________________________,

допущенное _________________________________________________________

               (наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

1) _________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                               нарушения)

2) _________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                               нарушения)

До момента  подачи  настоящей  жалобы мною  (моим доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования нарушений:

- обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _________

                                                         (да, нет);

- обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу ________

                                                           (да, нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются

следующие документы:

1) официальное письмо учреждения, оказывающее услугу, о принятых

мерах по факту получения жалобы _____________ (да, нет)

2) официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ________________ (да, нет)

3) расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения,

оказывающего услугу _____________ (да, нет)

____________________________________________________________________

                           (иные документы)

Копии имеющихся документов, прилагаю к жалобе __________(да, нет)

Контактный телефон:________________________________________

________________ _________________ Дата "___" ___________ 20___ года

   (подпись)    (расшифровка подписи)