Приложение N 3. Анкета

Приложение N 3

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Размещение отдыхающих в спортивно-туристическом комплексе,

загородных палаточных лагерях"

Анкета

____________________________________________________________________ ________

(наименование МБУ, предоставившего место временного проживания)

____________________________________________________________________ ____________

(адрес: регион, район, населенный пункт)

Комната N_________

1. Фамилия ______________________________________________________________________

2. Имя _________________________________________________________________________ _

3. Отчество_________________________________________________________________ _____

4. Дата рождения "_____"________________ 19___ года 5. Пол _____________________

- район _________________________________________________________________________

- город/населенный пункт _________________________________________________________

7. Гражданство __________________________________________________________________

8. Документ удостоверяющий личность:

- вид документа __________________________________________________________________

- серия ______________________________ номер _____________________________________

- дата выдачи "____" ______________________________ - код подразделения _____________

- наименование органа выдавшего документ__________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

9. Место жительства:

- страна _________________________________________________________________________

- регион ________________________________________________________________________

- район _________________________________________________________________________

- город /населенный пункт _________________________________________________________

- улица _________________________________________________________________________

- дом __________________ - корпус _______________________ - квартира ________________

10. Дата прибытия "____"_______________________

11. Дата выбытия "____" _______________________

12. Зарегистрирован "___" _____________________

Подпись __________________________________