Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на право торговли с временных торговых точек (для граждан, ведущих личные подсобные хозяйства - далее ЛПХ)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на право торговли

с временных торговых точек" (форма)

Заявление
о выдаче разрешения на право торговли с временных торговых точек (для граждан, ведущих личные подсобные хозяйства - далее ЛПХ)

Гражданин (гражданка) _______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

_____________________________________________________________________

ведущий(ая) личное подсобное хозяйство, имеющее согласно

похозяйственной книге лицевой счет N ________________________________

и находящееся по адресу: ____________________________________________

_____________________________________________________________________

в лице ______________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество законного представителя члена ЛПХ)

действующего(ей) на основании доверенности N ______ от _____________

просит выдать разрешение на право торговли с временной торговой

точки (далее - ВТТ) на территории муниципального образования

"Омсукчанский городской округ" -_____________________________________

                     (тип ВТТ: автолавка, автоприцеп, тонар, палатка,

                                  лоток, прочие - указать нужный)

для реализации (указать ассортимент реализуемой продукции): _________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сообщаю следующие сведения, необходимые для предоставления разрешения:

1. Адрес места жительства гражданина - члена ЛПХ: ___________________

_____________________________________________________________________

2. Документ, удостоверяющий личность члена ЛПХ:

2.1. Вид ____________________________________________________________

2.2. Серия: _________________________________________________________

2.3. Номер __________________________________________________________

2.4. Дата выдачи: ___________________________________________________

3. ИНН (при наличии): _______________________________________________

4. Документ о постановке физического лица на учет в налоговом

органе (дата, серия, номер) - при наличии: __________________________

_____________________________________________________________________

5. Контактная информация:

5.1. Телефоны: ______________________________________________________

5.2. E-mail (при наличии): __________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

1. Копия и подлинник (для сличения в момент приема документов)

доверенности, подтверждающей полномочия представителя члена ЛПХ

(в случае обращения законного представителя заявителя - члена ЛПХ)

на ____ л.

2. Схема размещения ВТТ, согласованная в установленном порядке

на _______________________ л.

3. Справка N ________от __________________ года, подтверждающая

ведение заявителем личного подсобного хозяйства, прошедшего

похозяйственный учет, выданная администрацией муниципального

образования по месту нахождения ЛПХ, с указанием сведений о

лицевом счете, адресе, ФИО членов хозяйства согласно

похозяйственной книге (может быть предоставлена заявителем по

собственной инициативе; для граждан, ведущих ЛПХ на территории

муниципального образования "Омсукчанский городской округ",

не требуется).

Если не приложена, в графе для указания количества листов

ставится прочерк или 0. на ________ л.

4. Кадастровый паспорт земельного участка под многоквартирным

жилым домом (может быть предоставлен заявителем по собственной

инициативе для получения постоянного разрешения в случае

размещения ВТТ на придомовой территории в месте,

не предусмотренном утвержденной схемой размещения на территории

муниципального образования "Омсукчанский городской округ"

нестационарных торговых объектов, действующих на принципах

развозной и разносной торговли) Если не приложена, в графе для

указания количества листов ставится прочерк или 0. на _________ л.

Заявитель _________________ _____________________________________

             Подпись                          Ф.И.О.