Приложение N 2. Разрешение на производство земляных/аварийно-восстановительных работ

Приложение N 2
к Правилам благоустройства
и содержания территории
муниципального образования
"Омсукчанский городской округ"

АДМИНИСТРАЦИЯ ОМСУКЧАНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА Управление ЖКХ и

градостроительства администрации Омсукчанского городского округа

686410 п. Омсукчан Магаданской обл., ул. Ленина, 13; ИНН 4902003230

КПП 490201001 БИК 044442001

Тел.: 91-410, тел./факс: 91-326, e-mail: gkhoms@rambler.ru

Разрешение N__________
на производство земляных/аварийно-восстановительных работ

Представителю____________________________________________________

                             (организация)

_________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество)

Разрешено производство земляных/аварийно-восстановительных работ:

_________________________________________________________________

                        (вид и характер работ)

Работы производить в ______ смены _______________________________

_________________________________________________________________

                    (наименование и адрес объекта)

Работа должна быть выполнена с "____"_________________201___ года

по "____"__________________201__ года, с обязательным соблюдением

"Правил благоустройства и содержания территории муниципального

образования "Омсукчанский городской округ" и дополнительных

указаний, перечисленных в Разрешении. Об административной и иной

ответственности за невыполнение "Правил благоустройства и

содержания территории муниципального образования "Омсукчанский

городской округ" и дополнительных указаний я предупрежден:

Подпись ответственного лица______________________________________

"____"_____________201__ год.

Адрес организации и N телефона___________________________________

Домашний адрес и N телефона ответственного лица _________________

Дополнительные указания__________________________________________

Основание выдачи разрешения _____________________________________

Данные об ответственном лице ____________________________________

Подпись лица, выдавшего разрешение_______________________________

"____"____________201__ г.