Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу от 28 апреля 2016 г. N 58

"Приложение N 9

к Административному регламенту

по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию

Магаданской области

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать копию лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

от __________ N_______________, выданной __________________________________

(указываются реквизиты лицензии)         (наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________ _________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата - юридического лица)/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата - индивидуального предпринимателя ___________________________

____________________________________________________________________ ___________

Организационно-правовая форма __________________________________________________

Место нахождения лицензиата - юридического лица /адрес места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя ________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей _______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _________________________________________________________________________ _

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________ ______

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата______________________________________________

Способ получения информации:

- в лицензирующем органе

- почтовым отправлением

- в электронной форме

____________________________________________________________________ ___________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

законного представителя лицензиата (при его наличии)

Дата заполнения _____ _________________ 20____ г.

__________________________________       ________________________    ________________________

(наименование должности                  (подпись должностного лица  (фамилия, имя, отчество

должностного лица                        лицензиата (его законного   (последнее - при наличии)

лицензиата (его законного представителя)  представителя)             должностного лица

                                                                       лицензиата (его законного

                                                                       представителя)

М.П."