Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу от 28 апреля 2016 г. N 58

"Приложение N 6

к Административному регламенту

по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию

Магаданской области

______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами___________________________________________________________

                  (указываются реквизиты лицензии на осуществление

                       предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ________________________________________________________________________,

                 (наименование лицензирующего органа)

В связи с*: ______________________________________________________________________

         (указывается основание для переоформления лицензии на

         осуществление предпринимательской деятельности по

                 управлению многоквартирными домами)

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _________________________________________________________________________ _______

(указываются при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый

вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному

в лицензии; в случае прекращения деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии,

указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с

            которой фактически она прекращена)

Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать, или выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются _________________________________________________________

                 (указываются при намерении лицензиата внести изменения

                 в указанный в лицензии перечень выполняемых работ,

                 оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид

                                  деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства данные документа, удостоверяющего его личность _________________________________________________________________________ _______

Организационно-правовая форма лицензиата ____________________________________________________

Место нахождения лицензиата ___________________________________________________________

                   (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН) __________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в Единый государственный реестр _________________________________________________________________________ ___

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _________________________________________________________________________ __

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______________

_________________________________________________________________________ _______

(код причины и дата постановки на учет лицензиата

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата____________________________

_________________________________________________________________________ _______

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации________________________________________________________________ _______

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ____________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _______________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _________________________________________________________________________ _

(да/нет)

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

__________________________________        ________________________     ___________________________

(наименование должности                   (подпись должностного лица    (фамилия, имя, отчество

должностного лица                         лицензиата (его законного     (последнее - при наличии)

лицензиата (его законного представителя)        представителя)          должностного лица

                                                                        лицензиата (его законного

                                                                          представителя)

М.П.