Приложение N 6

Приложение N 6

к приказу от 28 апреля 2016 г. N 58

"Приложение N 11

к Административному регламенту

по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию

Магаданской области

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

В целях внесения изменений в реестр лицензий Магаданской области в части изменения сведений о многоквартирных домах, расположенных на территории Магаданской области, в отношении которых осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами лицензиата _________________________________________________________________________ _________,

(указать наименование лицензиата, номер лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

прошу_________________________ многоквартирные дома согласно следующему перечню:

        (включить/исключить)

Адрес многоквартирного дома
Наименование муниципального образования	Улица	Номер дома

1. В соответствии с пунктом 2 Порядка и сроков внесения изменений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации, утвержденных Приказом Минстроя России от 25 декабря 2015 г. N 938/пр (далее - Порядок), сообщаю следующие сведения:

а) договор управления многоквартирным домом заключен/расторгнут на основании _____________________________________________________________________;

( указать основания заключения и (или) расторжения договора

          управления многоквартирным домом)

б) копия договора управления многоквартирным домом ______________________________

указать реквизиты договора управления многоквартирным домом

к настоящему заявлению, в соответствии с подпунктом "в" пункта 3 Порядка, прилагается.

2. Одновременно подтверждаю:

а) выполнение требования о размещении информации, указанной в заявлении, на официальном сайте для раскрытия информации в соответствии с частью 2 статьи 198 Жилищного кодекса Российской Федерации:

"Подтверждаю" _________________________________________________________________________ ______

(подпись должностного лица/ законного представителя лицензиата)

б) отсутствие судебных споров по вопросу определения лица, правомочного осуществлять управление многоквартирным домом, сведения о котором указаны в заявлении:

"Подтверждаю" ____________________________________________________________

(подпись должностного лица/ законного представителя лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата - юридического лица)/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата - индивидуального предпринимателя ___________________________

____________________________________________________________________ ___________

Организационно-правовая форма __________________________________________________

Место нахождения лицензиата - юридического лица /адрес места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя ________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения/жительства лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                 государственную регистрацию)

ИНН _________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________ ______

(код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

        свидетельства о постановке на налоговый учет)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата______________________________________________

Способ получения информации:

- в лицензирующем органе

- почтовым отправлением

- в электронной форме.

Дата заполнения _____ _________________ 20____ г.

__________________________________        ________________________    ___________________________

(наименование должности                   (подпись должностного лица  (фамилия, имя, отчество (последнее -

должностного лица                          лицензиата (его законного          при наличии)

лицензиата (его законного представителя)      представителя)           должностного лица

                                                                       лицензиата (его законного

                                                                            представителя)

М.П."