Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу от 28 апреля 2016 г. N 58

"Приложение N 7 к Административному регламенту

по предоставлению государственной жилищной инспекцией Магаданской области

государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в Магаданской области

В Государственную жилищную инспекцию

Магаданской области

_____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами_____________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

      деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную _____________________________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с: ______________________________________________________________________

               (указывается основание для выдачи дубликата

        лицензии на осуществление предпринимательской деятельности

                   по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование ( в том числе фирменное наименование лицензиата), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства данные документа, удостоверяющего его личность _________________________________________________________________________ __

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________________

                   (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _______________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей _______________________________________________

___________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

                   государственную регистрацию)

ИНН _________________________________________________________________________ _

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________ ______

      (код причины и дата постановки на учет лицензиата

в налоговом органе, реквизиты свидетельства постановке на

               налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами___________________________________________________________________ _____

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _____________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: ________________________________________________________________________

                        (да/нет)

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

__________________________________         ________________________    ______________________

(наименование должности                    (подпись должностного лица  (фамилия, имя, отчество

     должностного лица                     лицензиата (его законного   (последнее - при наличии)

лицензиата (его законного представителя)       представителя)          должностного лица

                                                                        лицензиата (его законного

                                                                         представителя)

М.П.