Приложение N 1. Форма анкеты

Приложение N 1
к порядку рассмотрения кандидатур на
должность председателя Контрольно-счетной
палаты муниципального образования
"Северо-Эвенский городской округ",
утвержденного решением
Собрания представителей
Северо-Эвенского городского округа
от 01 февраля 2016 г. N 63

Анкета

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия _______________			Место для фотографии
Имя _____________________
Отчество _________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание когда присвоены, номера дипломов аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства

другое государство __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

с какого времени они проживают за границей)

____________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ______________

____________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание_______________

____________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)

___________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий_____________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

_____________________________________________________________________

21. ИНН _____________________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказ в допуске к участию в конкурсе

"___" _____________ 20___ г.

Подпись ________________